nach SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz)

§ 43 SGB XI bestimmt entsprechend dem Grundsatz des § 3 SGB XI, dass ein Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen besteht, wenn häusliche Pflege oder teilstationäre Pflege nicht möglich sind oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalles nicht in Betracht kommen.

Die Kosten der vollstationären Pflege setzen sich aus den pflegebedingten Kosten, Unterkunft und Verpflegung sowie den Investitionskosten zusammen:

(gültig ab dem 01.01.2009 aktualisiert am 07.01.2009)

Wichtig zu wissen ist, dass die kompletten Kosten des Heimaufenthalts nicht von der Pflegeversicherung übernommen werden. Die pflegerischen Leistungen werden von der Pflegekasse übernommen, aber nur zum Teil! Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten müssen von den Pflegebedürftigen vollständig selbst getragen werden. Investitionskosten in diesem Sinn sind betriebsnotwendige Kosten, die durch öffentliche Förderung der Bundesländer nicht vollständig gedeckt sind. Darunter fallen Kosten für die Herstellung, Beschaffung, Instandhaltung von Gebäuden und Einrichtungsgegenständen.

Dies entspricht dem Grundsatz der Teilabsicherung, der in § 4 Abs. 2 S. 2 SGB XI statuiert ist. Der Pflegebedürftige muss somit sein eigenes Einkommen und Vermögen einsetzen. Ergänzend können auf Antrag Leistungen der Sozialhilfe in Anspruch genommen werden.

Das einzelne Pflegeheim schließt mit den Pflegekassen und dem Sozialhilfeträger eine sog. Pflegesatzvereinbarung ab. Aus der Pflegesatzvereinbarung ergibt sich, wie die Leistungen der Pflegekasse dem Hilfebedarf zugeordnet werden. Dabei ist der Pflegesatz das vertragliche Entgelt, das die einzelnen Heimbewohner (bzw. seine Kostenträger) für die vollstationären Pflegeleistungen zahlen müssen. § 84 Abs. 2 SGB XI bestimmt, dass sich die Pflegesätze nach dem jeweiligen Versorgungsaufwand richten müssen, den die Pflegebedürftigen nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit benötigen. Hier sind die Pflegestufen zugrunde zu legen. Die Pflegesätze decken gem. § 84 Abs. 4 SGB XI alle allgemeinen Pflegeleistungen ab, unabhängig davon, wer die Kosten im Endeffekt trägt.

Schließlich sind Zuschläge für Zusatzleistungen i.S. d. § 88 SGB XI möglich, also für Leistungen, die über die im Versorgungsvertrag zwischen den Pflegekassen und den Heimträgern vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus gehen. Diese Zuschläge müssen zwischen Pflegeheim und Pflegebedürftigem gesondert und schriftlich vereinbart werden (siehe hierzu „Leistungs- und Entgeltverzeichnis“). Solche Zusatzleistungen werden grds. nicht von den Sozialhilfeträgern übernommen.

Die Kurzzeitpflege

§ 42 Abs. 1 S. 1 SGB XI besagt: Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder noch nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung, und zwar:

a)      für eine Übergangszeit nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder einem Sanatorium

b)      in sonstigen Krisensituationen

Die Kurzzeitpflege in einer vollstationären Einrichtung wird pro Kalenderjahr für längstens 4 Wochen erbracht. Dies muss nicht zusammenhängend erfolgen. Übernommen und erbracht werden die gleichen Leistungen wie bei der vollstationären Pflege, also bis zu 1.470,00 € monatlich.

Kurzzeitpflege ist in unserem Haus je nach verfügbarer Bettenkapazität möglich. Die Anmeldung kann auch kurzfristig erfolgen. Die Pflegekasse trägt die Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen nach der persönlichen Pflegestufe. Als Eigenanteil des Pflegebedürftigen sind Unterkunft und Verpflegung zu tragen. Den Investitionskostenanteil übernimmt der Landkreis Osterode am Harz für Bewohner des Lankreises.

 Die Verhinderungspflege

§ 39 SGB XI besagt, dass die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson für längstens 4 Wochen pro Kalenderjahr übernommen werden können.
Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson vor der erstmaligen Verhinderung die Pflege bereits mindestens 12 Monate durchgeführt hat. Die Form der Ersatzpflege kann der Pflegebedürftige frei wählen. Es kommt eine private Ersatzkraft, ein professioneller Pflegedienst oder auch die Aufnahme in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege in Frage.

Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen jedoch im Einzelfall 1.470,00 € pro Kalenderjahr nicht übersteigen; dies gilt unabhängig von der Pflegestufe.

Die Abrechnung erfolgt analog zur Kurzzeitpflege.